Форма регистрации на форум

Запомнить контакты в браузере для повторного заполнения формы

Забронированные бесплатные номера, предоставляемые организатором, к сожалению, закончились.

Далее проживание возможно только за счёт участника.

За кого производится оплата взноса

Оплачиваю за себя

Оплачиваю за другого человека

За кого вы оплачиваете?

Конкретный человек

Помощь неизвестному лицу

Фамилия Имя Отчество кем производится оплата

(Заполняйте без сокращений)

Ваш контактный номер телефона

Далее укажите данные человека, за которого производите оплату

Фамилия Имя Отчество

(Заполняйте без сокращений)

Электронная почта

Email

Ваш контактный номер телефона

Город проживания

Дата рождения

(Заполняйте поле с помощью клавиатуры)

Первый раз принимаете участие в форуме?

Да

Нет

Откуда узнали о форуме?

Социальные сети

Друзья/знакомые

На еженедельном субботнике

От лечащего врача

Свой вариант

Что изменилось в вашей жизни после участия на прошлых форумах?

Чего вы ожидаете от участия в форуме?

Принимаю участие как:

Человек с диагнозом Болезнь Паркинсона

Сопровождающий человека с диагнозом

Врач

Специалист другого направления (Реабилитация, психология и др.)

Ниже находится небольшой опросник, который необходимо пройти для определения уровня подготовки к физической нагрузке.

Включите секундомер и зафиксируйте, какое растояние вы можете пройти за 6 минут:

0 - Не смог пройти
1 - 100-199 метров
2 - 200-299 метров
3 - 300-399 метров
4 - 400 метров и более

Насколько тяжело было выполнить тест?

0 - Очень тяжело
1 - Тяжело
2 - Умеренная нагрузка
3 - Легко
4 - Очень легко

Во время выполнения теста отдышка:

0 - Максимальная
1 - Тяжелая
2 - Умеренная
3 - Легкая
4 - Отсутствовала

Способность встать из положения сидя:

0 - Потребность в средней или максимальной помощи, для того чтобы встать
1 - Потребность в легкой помощи, для того чтобы встать или сохранять равновесие
2 - Способность после нескольких попыток независимо встать, используя руки
3 - Способность независимо встать, используя руки
4 - Способность независимо встать, не используя руки, и сохранять устойчивость

Способность стоять без поддержки с закрытыми глазами

0 - Потребность в помощи, для того чтобы избежать падения
1 - Невозможность закрыть глаза на 3 секунды, но уверенное выполнение
2 - Способность стоять 3 секунды
3 - Способность стоять 10 секунд с контролем
4 - Способность уверенно стоять 10 секунд

Способность стоять без поддержки со стопами, сведенными вместе

0 - Потребность в помощи, для того чтобы поставить вместе стопы и невозможность устоять 15 секунд в требуемом положении
1 - Потребность в помощи, для того чтобы поставить вместе стопы, но способность устоять 15 секунд в требуемом положении
2 - Способность стоять в течение 30 секунд
3 - Способность стоять 1 минуту с контролем
4 - Способность стоять уверенно 1 минуту

Поднять объект с пола из положения стоя

0 - Невозможность попытки поднять обувь/требуется помощь, чтобы избежать падения
1 - Невозможность поднять обувь, при попытках выполнения теста требуется контроль
2 - Невозможность поднять обувь, остается расстояние - 2 - 5 см (1 - 2 дюйма) и при этом сохраняется равновесие без поддержки
3 - Способность поднять тапок, под контролем
4 - Способность уверенно поднять тапок

Поворот на 360°. Повернитесь кругом. Пауза. Теперь повернитесь в обратном направлении

0 - Потребность в помощи при повороте
1 - Потребность в контроле или устном совете
2 - Способность успешно поворачиваться 360°, но медленно
3 - Способность уверенно поворачиваться 360° за 4 секунды или меньше только в одну сторону
4 - Способность уверенно поворачиваться 360° за 4 секунды или меньше

Способность стоять при тандемном расположении стоп. Пациенту необходимо поставить одну стопу непосредственно перед другой (пятка к носку).

Если это невозможно, то попробуйте отступить достаточно далеко вперед.

0 - Падение при шаге или стоя
1 - Потребность в помощи, чтобы сделать шаг, но способность устоять 15 секунд
2 - Способность сделать маленький шаг без поддержки и держать 30 секунд
3 - Способность помещать одну стопу перед другой без поддержки и стоять 30 секунд
4 - Способность помещать стопы в тандемное положение и без поддержки стоять 30 секунд

Способность стоять на одной ноге

1

2

3

4

1 - Попытка поднять ногу, неспособность ее удержать 3 секунды, равновесие сохраняется
2 - Способность без поддержки поднять ногу и стоять 3 секунды или более
3 - Способность без поддержки поднять ногу и стоять 5 - 10 секунд
4 - Способность без поддержки поднять ногу и стоять более 10 секунд

Пожалуйста, оцените свою усталость (слабость) за последние 24 часа.

0 - Максимально возможная усталость
1 - Сильная усталость
2 - Средняя усталость
3 - Легкая усталость
4 - Нет усталости

Пожалуйста, оцените свою усталость (слабость) за ПОСЛЕДНИЙ месяц.

1

2

3

4

1 - Сильная усталость
2 - Средняя усталость
3 - Легкая усталость
4 - Нет усталости

Какую стадию заболевания ставят врачи?

1 - Четвертую
2 - Третью +
3 - Третью
4 - Вторую +
5 - Вторую
6 - Первую

Как регулярно занимаетесь физической нагрузкой?

1 - Не занимался(лась)
2 - Очень редко
3 - Редко
4 - Иногда
5 - Регулярно (раз в неделю)
6 - Регулярно (несколько раз в неделю)
7 - Ежедневно

Когда вам диагностировали заболевание?

(Старайтесь указать точное количество лет, прожитых с диагнозом)

Вы будете с сопровождающим?

Да

Нет

Сопровождающему необходима отдельная регистрация

ФИО Сопровождающего лица

(Указывайте ФИО полностью, без сокращений)

Номер телефона сопровождающего

Номер телефона для экстренной связи

(Укажите номер ближайшего родственника или ваших знакомых, с которыми вы будете вместе на форуме)

Я согласен с политикой конфиденциальности и обработки персональных данных

Я согласен с договором публичной оферты пожертвований